Как происходит внематочная беременность — этиология и симптоматика клинической картины

• Акция «День здоровья» 30% скидка на анализы по воскресеньям во всех филиалах «Медицентр» Условия акции
• Акция «Экспресс диагностика сердца» Прием врача — кардиолога + ЭхоКГ + ЭКГ Условия акции
• Акция «Прием уролога» Прием (осмотр, консультация) врача — уролога первичный Условия акции
• УЗИ сердца (ЭхоКГ) Эхокардиография ЭхоКГ взрослым и детям (от 1 года) Условия акции
• Акция «Беременным» УЗ-диагностика плода 3D, 4D. Запись на диск, цветные фото. Условия акции
• Акция «Лечение головной боли 1» Прием врача невролога + УЗИ сосудов шеи Условия акции
• Акция «Склеротерапия» Склерозирование вен нижних конечностей Условия акции
• Акция «Здоровье и красота Ваших ног» Дуплексное сканирование вен нижних конечностей + консультация флеболога Условия акции
• Акция «Здоровое сердце» Комплексное обследование работы сердца Условия акции
• Акция «Суточный мониторинг сердца» Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру в центре Условия акции
• Комплекс УЗИ для детей и взрослых Комплексное ультразвуковое обследование (УЗИ) для взрослых и детей Условия акции
• ФКС, ФГДС Гастроскопия и колоноскопия в Медицентре на Пионерской Условия акции
• Акция «Эндермология LPG» Коррекция фигуры и борьба с целлюлитом. 10 процедур Условия акции
• Акция «Курс массажа» Курс массажа Условия акции
• Акция «Психология» Психологическое консультирование для взрослых (от 4-х консультаций) Условия акции
• Акция «Экспресс диагностика ЖКТ» Прием врача — гастроэнтеролога + ФГДС Условия акции
• Акция «Экспресс диагностика женского здоровья» Видеокольпоскопия + прием врача акушера — гинеколога + УЗИ органов малого таза Условия акции

Источник: https://medi-center.ru/dictionary/vnematochnaya-beremennost

Внематочная беременность: 4 первых признака и 7 главных причин, симптомы, как определить, лечение

Внематочная беременность – аномальное состояние, которое несет серьезную угрозу жизни женщины. Место локализации оплодотворённой яйцеклетки в норме – матка.

Если закрепление происходит в любом другом месте, это является патологией и требует немедленного вмешательства со стороны врачей.

Первые признаки внематочной беременности, если о них знать, должны насторожить женщину и стимулировать записаться на приём к специалисту.

Причины развития внематочного оплодотворения

Во время овуляции созревшая и полностью сформированная яйцеклетка покидает яичник. Она попадает в трубу, где и происходит процесс непосредственного оплодотворения. После свершения зачатия зигота мигрирует в полость матки. Этому явлению способствуют размеренные перистальтические сокращения фаллопиевых труб и волнообразные покачивания ворсинок слизистой оболочки.

Путь долгий, миграция продолжается около 3 дней. Этого времени достаточно, чтобы на эмбрионе сформировались особые клетки, отвечающие за выделение ряда ферментов. С их помощью происходит процесс прикрепления к слизистым оболочкам сформировавшейся зиготы.

Если на одном из этапов, перечисленных выше, зигота столкнется с механическими или гормональными препятствиями, алгоритм оплодотворения будет нарушен. Основные причины развития внематочной беременности на ранних сроках рассмотрены в таблице, приведенной ниже.

Основная причина	Патофизиологические аспекты проблемы
Воспалительные процессы придатков матки	Если воспалительным процессам ранее подвергалась одна труба или оба придатка, их функциональные качества будут нарушены. В просвете полых органов формируются спайки, фиброзные тяжи, рубцы, которые выступают в роли специфических барьеров в момент прохождения оплодотворенной яйцеклетки к матке. Трубы не способны в полной мере обеспечить перистальтику для продвижения зиготы. В итоге клетки с ферментами для прикрепления сформированы, и яйцеклетка вынуждена прикрепляться на другой локации.
Воспалительные процессы фаллопиевых труб	Причина сходна с воспалительными процессами в придатках. Зигота не может продвигаться к матке, так как нервные окончания потеряны, а полотно ворсинок частично разрушено. Транспортная функция нарушена, а значит, яйцеклетка не сможет переместиться в матку.
Аномалии анатомии и развития органов, тканей, структур	Проблемы с анатомией или функциональным потенциалом могут возникать еще на этапе внутриутробного развития. Самая распространённая форма отклонений – «лишние» трубы, добавочные отверстия в придатках. Развитие аномалий обусловлено негативным влиянием на плод во время беременности – курение и алкоголизм матери, прием запрещенных лекарств, вред ионизирующего излучения.
Оперативные вмешательства	Любые хирургические вмешательства, как и воспалительные процессы, ведут к  возникновению спаечного процесса. Если женщина неоднократно подвергалась оперативному вмешательству, проходимость труб может быть полностью нарушена.
Гормональная дисфункция	Неблагоприятный гормональный фон пагубно сказывается на функционировании всех структур. Происходит сбой менструального цикла, обездвиживается мускулатура, страдает способность самой яйцеклетки к процессу имплантации. Подобная патология считается самой распространенной среди молодых женщин, способных к нормальному зачатию и деторождению.
Отсутствие одной из труб	Если овуляция происходит с той стороны, где придаток отсутствует, зигота должна пройти более длинный путь к матке. Основной вид осложнений у женщин, которые перенесли процедуру удаления одной трубы, – риск возникновения внематочной беременности.
Опухоли	Если в матке или одном из придатков есть злокачественное или доброкачественное новообразование, оно также не будет позволять зиготе нормально мигрировать в матку. Более того, гормонозависимые опухоли способны вызывать существенный гормональный дисбаланс во всем организм, еще больше усугубляя проблему. Нередко небольшие опухоли выявляли только тогда, когда возникала сама внематочная беременность

Развитие внематочной беременности может быть обусловлено локальным туберкулезом или наружным эндометриозом. Более того, длительное лечение бесплодия посредством гормональных препаратов также может стать причиной возникновения такой специфической проблемы.

Классификация внематочных состояний

Внематочная беременность, учитывая ее признаки и симптомы, разделяется на несколько категорий. Классификация условна, но довольно сложная.

Виды патологических состояний по локализации плодного яйца:

• трубная;
• яичниковая (интрафолликулярная и развивающаяся на поверхности железистого органа);
• брюшная (первичная и вторичная);
• междусвязочная;
• шеечная;
• имплантация в рудиментарном рогу матки;
• интерстициальная беременность.

По стадиям протекания и тому, как именно проявляется внематочная беременность:

• прогрессирующая беременность;
• прерывающаяся беременность;
• прерванная беременность.

Признаки внематочной беременности

Ранний срок (5-6-я неделя) не позволяет женщине самостоятельно определить, внематочная ли наступившая беременность.

Первичные признаки типичны для всех:

• задержка беременности;
• увеличение молочных желез, болезненность;
• токсикоз первого триместра (тошнота, сопровождающаяся рвотными позывами).

Чаще всего диагноз внематочная беременность устанавливают, когда симптомы указывают уже на развитие трубного аборта или другие сценарии прерывания. Прогрессирующая внематочная беременность, при которой плод развивается на начальных этапах относительно нормально, устанавливается в ходе проведения ультразвукового исследования.

При этом задача диагноста не всегда состояла в поиске именно «следов беременности». Аномальное расположение плодного яйца чаще всего обнаруживают в ходе диагностических мероприятий по выявлению совершенно других патологических состояний.

Признаки прерывающейся беременности

Если беременность протекала не в матке и неожиданно прервалась, симптомы будут следующими.

1. Боль в животе – первый опасный признак, по которому удается распознавать различные формы внематочной беременности. Если боль тупая и постоянная, можно подозревать прогрессирующую трубную беременность. Плод растет, и ему со временем будет слишком тесно. С каждым днем риск разрыва трубы будет увеличиваться. Постоянная схваткообразная боль, иррадиирущая в поясницу, свидетельствует о том, что разрыв таки произошел.
2. Первые признаки прогрессирующей внематочной беременности, которая уже прервалась, часто связывают со специфической болью или дискомфортом в заднем проходе. Женщины испытывают непривычное давление, как в начале схваток или перед актом дефекации;
3. Кровянистые выделения появляются в том момент, когда кров из трубы нашла выход наружу. Небольшие мажущие выделения алого, коричневого, бежевого цвета, которые нельзя охарактеризовать, как менструацию, – грозный симптом. Женщина должна немедленно обратиться к врачу;
4. Признаки, свидетельствующие о стремительном прогрессировании внутреннего кровотечения, – бледность кожных покровов, гипотония вплоть до развития коллапса, резкая слабость, сильное головокружение. Определять точную причину подобного состояния нет времени – необходимо немедленно вызывать скорую помощь.

Если, кроме всего прочего, у пациентки появилась гипертермия, склонная к прогрессированию, есть все основания полагать, что в организме начался воспалительный процесс. Это особо тяжелый случай, требующий немедленного лечения и длительной реабилитации.

Что покажет тест?

Рассматривая вопрос, какие симптомы дает внематочная беременность, какие признаки на ранних сроках характерны для этого состояния, стоит отдельно рассмотреть нюансы, связанные с использованием теста. Подобный тип оплодотворения вызывает задержку месячных. В первый ожидаемый цикл выделения все же могут быть. Как правило, они скудные, специфического цвета. «Псевдоментруация» наступает не в положенное время и длится всего пару дней.

Это настораживает женщину, поскольку нормальный цикл, в любом случае, так выглядеть не может. Насторожившись, пациентки часто приобретают тест на беременность.

Тест будет положительным. Однако при внематочной локализации плодного яйца вторая полоска обычно нечеткая, размытая. Специалисты связывают этот с тем, что уровень ХГЧ ниже, если зигота прикрепилась к тканям трубы.

Однако есть тесты, которые помогают распознать именно аномальную беременность, а также оценить риск разрыва трубы. Впрочем, чтобы приобрести и провести такой специфический тест, женщине необходимо быть начеку, различая обычный и аномальный вариант течения беременности.

Печальные последствия

К последствиям внематочной беременности относят:

• разрыв трубы с последующей миграцией плодного яйца в полость брюшины;
• прерывание аномальной беременности любым иным способом;
• массивное кровотечение из-за открепления плода от стенок придатка;
• кровотечение из-за фактического повреждения трубы, которое может закончиться для женщины летально;
• развитие перитонита, если кровь попадет в брюшную полость с последующим развитием воспалительных процессов.

Лечение пациенток

• остановить массивное кровотечение, которое невозможно контролировать иным путем;
• избавиться от органа, полностью утратившего свой функциональный потенциал.

Различают лапароскопическую и лапаротомическую схему проведения оперативного вмешательства. Вмешательство само по себе довольно травматичное, требует соответствующей квалификации врача.

Если же труба сохранила свою целостность, лечение внематочной прогрессирующей беременности проводится иными способами. В плодовое яйцо вводят химическое вещество с целью последующего медицинского склерозирования тканей.

Затем проводят иссечение стенок трубы с последующим удалением плода.

Ткани аккуратно зашивают. Ни один специалист не дает гарантии, что труба в итоге сохранит хотя бы минимальную проходимость.

Что касается рубцов и фиброзных тяжей, они образуются как естественная реакция организма на оперативные вмешательства.

Реабилитация и последующая подготовка к беременности

Все реабилитационные мероприятия представлены ниже.

1. Сразу после операции назначается интенсивная инфузионная терапия, с целью скорректировать водно-электролитный баланс.
2. Антибиотикотерапия, позволяющая предупредить ряд послеоперационных осложнений.
3. Стабилизация гормонального фона.
4. Контрацепция от 6 до 12 месяцев после операции.
5. Профилактика спаечных процессов с использованием ферментных препаратов.
6. Физиотерапевтические процедуры для общего оздоровления.

При условии, что у женщины осталась хотя бы одна труба с оптимальной проходимостью, вероятность забеременеть в будущем довольно высока. Оптимальный период для повторного зачатия – 1 год после операции. В целом, прогноз благоприятный, но при условии, что недуг выявили довольно быстро и оказали действительно профессиональную помощь.

Источник: https://adella.ru/health/priznaki-vnematochnoj-beremennosti.html

Этиология внематочной беременности

8610

Этиология внематочной беременности представляет один из наиболее спорных аспектов данной проблемы, поскольку причины, вызвавшие эктопическую нидацию плодного яйца, до настоящего времени остаются неуточненными.

Безусловно, основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца.

Поэтому целесообразно рассматривать вопросы не этиологии внематочной беременности, а факторы, потенциально способствующие ее развитию, т. е. факторы риска. 

• В настоящее время известны более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято выделять по групповым признакам: 
• 1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб): 

• воспаление маточных труб; 
• инактивация (стерилизация) маточных труб; 
• использование внутриматочной контрацепции; 
• операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности; 
• антенатальное воздействие диэтилстильбэстрола; 

1. 2) гормональные: 

• индукция овуляции; 
• экстракорпоральное оплодотворение; 
• задержка овуляции; 
• трансмиграция овоцита; 

• 3) спорные: 

• эндометриоз; 
• врожденные аномалии матки; 
• девертикулез труб; 
• качество спермы; 
• аномалии уровня простагландинов в сперме; 
• хромосомные нарушения. 

Ниже изложена клиническая концепция различных факторов риска развития внематочной беременности. 

1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов — занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности: 47—55% пациенток с внематочной беременностью в прошлом перенесли воспалительные заболевания матки и ее придатков.

Ведущая роль в возникновении трубной беременности единодушно отводится хроническому сальпингиту: установлено, что частота внематочной беременности среди женщин, перенесших острый сальпингит, в 6—7 раз выше таковой в общей популяции.

На фоне воспаления придатков матки формируются следующие процессы: 

• нарушается проходимость маточных труб вследствие анатомических (органических) повреждений; 
• нарушается сократительная функция маточных труб в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы; 
• изменяется нейро-эндокринный статус — происходит нарушение физиологической секреции РНК, гликогена и гликопротеидов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность яйцеклетки; 
• повреждается стероидогенез в яичниках. 

2. Внутриматочная контрацепция (ВМК), с помощью которой в настоящее время предохраняются от беременности более 70 миллионов женщин во всем мире. Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК достигает 3—4%, что почти в 20 раз выше, чем в общей популяции.

Степень риска внематочной беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: до двух лет «ношения» ВМК риск эктопической беременности возрастает в 2,0—2,3 раза и в 2,6—4,3 раза — при более продолжительном применении.

Причина высокого риска эктопической имплантации бластоцисты на фоне длительного использования ВМС объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки маточных труб после 3 лет контрацепции. 

3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее хирургическое лечение трубной беременности) варьирует в зависимости от техники (чревосечение-микрохирургия, лапароскопия) и типа оперативного вмешательства (сальпинго-овариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинго-сальпингоанастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпинготомия и др.). 

Выбор типа хирургического вмешательства диктуется особенностями морфоструктурных изменений в маточных трубах (в первую очередь, состоянием эндосальпинкса) и степенью спаечного процесса в малом тазу: 

• после сальпинго- и/или овариолизиса частота трубной беременности сравнительно невысока и составляет 5,9—6,1% (в подобных ситуациях, как правило, отсутствуют выраженные нарушения структуры и функции трубы); 
• после фимбриопластики частота трубной беременности достигает 12% (повреждение эндосальпинкса приводит к формированию непроходимости трубы в ее ампулярном отделе вследствие «слипания» фимбрий); 
• после неосальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвертой пациентки (25—27%), что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса. 

4. Индукторы овуляции (кломифен, гонадотропин менопаузы, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) являются обязательным компонентом программы экстракорпорального оплодотворения, а также достаточно широко применяются для лечения ряда форм эндокринного бесплодия.

На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10%, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в три раза в сравнении с таковым в общей популяции.

Генез эктопической нидации при приеме стимуляторов овуляции объясняется тем, что в механизме нарушения транспорта плодного яйца определенную роль играют не только анатомо-функциональные поражения маточных труб (вследствие перенесенного воспалительного процесса и/или пластической операции), но и нарушения перистальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренергические факторы). 

Кроме этого стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической: частота сочетания маточной и внематочной беременностей при оплодотворении in vitro достигает 1:100. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами. 

5. Нарушение синтеза простагландинов.

Основу механизма действия простагландинов на маточные трубы составляют процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также объем ретроградной менструальной крови.

Физиологическая регуляция транспортной функции трубы определяется соотношением ПГЕ/ПГF2а, при нарушении которого имеется вероятность нидации бластоцисты в маточной трубе. Детально указанная проблема изложена в разделе, посвященном нормальной физиологии маточных труб. 

6. Гормональные контрацептивы.

При приеме оральных контрацептивов, содержащих прогестагены («мини-пили» или «чистые» прогестагены), частота внематочной беременности повышается до 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, вызвано ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у 50% пациенток, принимающих мини-пили). 

7. Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уже на 8—9 сутки после оплодотворения трофобласт дифференцируется на два слоя: внутренний — цитотрофобласт, обращенный к полости бластоцисты, и наружный — синцитиотрофобласт, прилежащий к слизистой оболочке матки.

Первичный трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, вызывающие лизис эндометрия и, тем самым, способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани.

При ускоренном развитии и дифференцировке трофобласта (раньше физиологического срока) возрастает вероятность эктопической (преждевременной) имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки. 

8. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов. В настоящее время изучены несколько возможных вариантов трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов: 

• наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки — переход яйцеклетки через брюшную полость в маточную, противоположную от овулировавшего яичника, трубу; например, возникновение беременности в единственной маточной трубе при наличие у пациентки только контралатерального яичника; существование этого механизма подтверждается выявлением желтого тела в противоположном трубной беременности яичнике (по нашим данным, подобная ситуация встречается в 46% наблюдений); 
• трансабдоминальная миграция сперматозоидов — имеет место при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации труб после добровольной хирургической стерилизации; 
• внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки — предполагается, что ее причинами являются следующие: 

а) «рефлюкс» зиготы в маточную трубу во время искусственной имплантации эмбриона вследствие повышения возбудимости миометрия; 

б) запоздалая овуляция, в результате которой в матку попадает несозревшее и неспособное к нидации плодное яйцо; поскольку имплантации не происходит, секреторная активность желтого тела угасает и начинается очередная менструация, в течение которой плодное яйцо «забрасывается» в маточную трубу; гипотеза столь сложного механизма внематочной беременности возникла при выявлении несоответствия между сроком трубной беременности (по величине эмбриона) и датой последней менструации — установлено, что в 75% наблюдений размеры «эктопических» эмбрионов опережали их предполагаемый гестационный возраст, но соответствовали срокам периовуляторного периода предпоследнего менструального цикла (рис. 1). 

Рис. 1. Потенциальные варианты трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов: 

а) наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки; 

б) трансабдоминальная миграция сперматозоидов; в) внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки

Таким образом, внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, причем ни один из известных в настоящее время факторов непосредственно не объясняет сравнительно высокую частоту эктопической имплантации плодного яйца. Мультифакторность внематочной беременности подтверждается выявлением одновременно нескольких факторов риска у одной пациентки. Вместе с тем, в ряде наблюдений генез эктопической беременности остается неуточненным.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Опубликовал Константин Моканов

Источник: https://medbe.ru/materials/ginekologicheskie-zabolevaniya/etiologiya-vnematochnoy-beremennosti/

Внематочная беременность

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12-14 на 1000 беременностей.

Внематочная беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, так как в связи с отсутствием условий для развития она чаше всего прерывается на ранних сроках, сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением, и становится причиной «острого живота».

По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на трубную, яичниковую, брюшную, шеечную беременность.

Наиболее часто (98,5-99%) плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы — ампулярном (60-95%), истмическом (15%), реже (1-3%) — интерстициальном (интрамуральном).

Совсем редко встречается яичниковая (0,1-0,7%), брюшная (0,3-0,4%) беременность, беременность в шейке матки (0,01%). К каузистическим наблюдениям относятся многоплодная и двусторонняя трубная беременность, сочетание маточной и внематочной беременности.

Этиология и патогенез. К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта.

Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенные В прошлом операции на органах брюшной полости и, прежде всего, реконструктивные операции на маточных трубах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и функциональные (изменение сократительной способности) нарушения в маточных трубах. Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после экстракорпорального оплодотворения может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки. Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контрацептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация.

Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб.

Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника падает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь.

Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.

Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов.

В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6-8-й неделе по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Реже наблюдается разрыв трубы.

Достаточно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации.

При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.

Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику или печени.

Клиника и диагностика трубного аборта.

Клиническая картина трубного аборта развивается длительно и определяется сомнительными (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молочных желез, задержка менструации) признаками беременности, с одной стороны, и симптомами прерывания трубной беременности — с другой.

При задержке менструации, чаще на 2-3-й неделе, пациентки отмечают периодические приступы схваткообразных болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, скудные темные кровяные выделения из половых путей. Кровяные выделения обусловлены отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности.

Иногда задержку менструации женщина не отмечает, но в дни менструации из половых путей появляются скудные кровяные выделения. Болевые ощущения связывают с сокращением маточной трубы, в результате чего плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок, происходит излитие крови из маточной трубы в брюшную полость.

Выраженность жалоб и общее состояние зависят от количества излившейся в брюшную полость крови и скорости кровопотери. При небольшой внутрибрюшной кровопотере общее состояние пациенток не страдает, боли могут быть ноющими, и незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно.

При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появляются сильные боли с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывает слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота. В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Для распознавания внематочной беременности широко применяют ультразвуковое сканирование органов малого таза.

Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических методик.

Абсолютным ультразвуковым признаком эктопической беременности является обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки.

Однако даже определение в динамике титра ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной.

Прерывание любой беременности приводит к гибели хориона, прекращению выработки ХГ, поэтому отрицательный тест на беременность вовсе не исключает внематочной беременности.

До настоящего времени в клинической практике для диагностики эктопической беременности используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, хотя при возможности проведения лапароскопии этот метод потерял свое значение. При эктопической беременности получают темную несворачиваюшуюся кровь с ворсинами хориона, всплывающими при помещении пункта в сосуд с водой.

Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными при попадании иглы в сосуд параметрия или матки, так и ложноотрицательными при дефекте просвета иглы, небольшом количестве крови в брюшной полости, образовании сгустков крови или выраженном спаечном процессе в области придатков матки.

Кровь при пункции заматочного пространства можно обнаружить также при апоплексии яичника, разрыве паренхиматозных органов, рефлюксе менструальной крови, после выскабливания слизистой оболочки матки.

При подозрении на внематочную беременность диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют для дифференциальной диагностики дисфункционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта.

Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия, которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза, в том числе маточных труб.

Боль внизу живота появляется при полном благополучии (чаще резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы), иррадиирует в прямую кишку, правую ключицу (френикус-симптом), нередко возникают тенезмы и жидкий стул. Наблюдаются «резкая слабость, затем потеря сознания, при большой внутрибрюшной кровопотере — геморрагический шок.

Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижается.

Живот вздут, напряжен в нижних отделах, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемешается с изменением положения тела.

Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища, а кровяные выделения из цервикального канала нередко отсутствуют. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом «плавающей матки»), резкая болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). Ввиду яркой клинической картины разрыва маточной трубы необходимости в использовании дополнительных методов исследования обычно нет.

Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности(яичниковой, брюшной или беременности в рудиментарном роге) мало отличается от клинической картины при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз устанавливают во время операции.

Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опасность для здоровья женщины, поэтому очень важна своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности.

Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности.Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессирующей трубной беременности. Прогрессирующая трубная беременность не вызывает клиники «острого живота». По сути клиника прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков.

У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, изменение вкуса, аппетита, обоняния и др.).

Для диагностики прогрессирующей трубной беременности особую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследования — ультразвуковое сканирование, определение уровня ХГ в крови, лапароскопия.

Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной функции.

При установлении как прерванной, так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию. Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок.

Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу (тубэктомия).

Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативно-пластические) операции: выдавливание плодного яйца «milking» (при его локализации в фимбриальном отделе), туботомию — разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (при небольших размерах плодного яйца), резекцию сегмента маточной трубы. Показаниями к тубэктомии служат повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативному вмешательству, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см. Следует отметить, что после органосохраняющих операций, в том числе при единственной маточной трубе, риск повторной эктопической беременности повышается. Однако частота маточной беременности после консервативно-пластических операций выше, чем после экстракорпорального оплодотворения.

При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани. Беременность в рудиментарном роге матки требует удаления рудиментарного рога.

Оперативное лечение при брюшной беременности нередко сопряжено с большими техническими трудностями и заключается по возможности в иссечении плодовместилища с проведением тщательного гемостаза.

Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и генеративной функций.

После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности.

Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов.

В последние годы появились работы по консервативному лечению прогрессирующей трубной беременности. До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и их доз, длительности назначения и методов введения.

Применяют локальные инъекции метотрексата, контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом.

Однако этот метод довольно часто сопровождается осложнениями (кровотечение из мезосальпинкса) и может завершиться лапаротомией. В последние годы наметилась тенденция к использованию эндоскопического контроля.

Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности под контролем лапароскопии возможно при размерах плодного яйца не более 2-3 см.

При лапароскопическом методе локального введения цитостатика, в отличие от ультразвукового, имеется возможность визуально оценить состояние маточной трубы, определить наличие или отсутствие эктопической беременности.

Лапароскопия позволяет наиболее точно определить безопасную точку прокола маточной трубы, а также в случае необходимости реально обеспечить гемостатические манипуляции. Динамическая лапароскопия обеспечивает каждодневный контроль за состоянием маточной трубы после введения медикаментозных препаратов.

Большинство авторов единодушны во мнении о том, что консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств могут быть перспективными, но многие положения при этом требуют дополнительного изучения. В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности.

Источник: https://volynka.ru/Diseases/Details/224

Внематочная беременность

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12-14 на 1000 беременностей.

Внематочная беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, так как в связи с отсутствием условий для развития она чаше всего прерывается на ранних сроках, сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением, и становится причиной «острого живота».

По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на трубную, яичниковую, брюшную, шеечную беременность.

Наиболее часто (98,5-99%) плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы — ампулярном (60-95%), истмическом (15%), реже (1-3%) — интерстициальном (интрамуральном).

Совсем редко встречается яичниковая (0,1-0,7%), брюшная (0,3-0,4%) беременность, беременность в шейке матки (0,01%). К каузистическим наблюдениям относятся многоплодная и двусторонняя трубная беременность, сочетание маточной и внематочной беременности.

Этиология и патогенез. К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта.

Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенные В прошлом операции на органах брюшной полости и, прежде всего, реконструктивные операции на маточных трубах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и функциональные (изменение сократительной способности) нарушения в маточных трубах.

Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после экстракорпорального оплодотворения может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания.

Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки.

Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контрацептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация.

Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб.

Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника падает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь.

Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.

Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов.

В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6-8-й неделе по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Реже наблюдается разрыв трубы.

Достаточно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации.

При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.

Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику или печени.

Клиника и диагностика трубного аборта. Клиническая картина трубного аборта развивается длительно и определяется сомнительными (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молочных желез, задержка менструации) признаками беременности, с одной стороны, и симптомами прерывания трубной беременности — с другой.

При задержке менструации, чаще на 2-3-й неделе, пациентки отмечают периодические приступы схваткообразных болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, скудные темные кровяные выделения из половых путей. Кровяные выделения обусловлены отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности.

Иногда задержку менструации женщина не отмечает, но в дни менструации из половых путей появляются скудные кровяные выделения. Болевые ощущения связывают с сокращением маточной трубы, в результате чего плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок, происходит излитие крови из маточной трубы в брюшную полость.

Выраженность жалоб и общее состояние зависят от количества излившейся в брюшную полость крови и скорости кровопотери.

При небольшой внутрибрюшной кровопотере общее состояние пациенток не страдает, боли могут быть ноющими, и незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно.

В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Для распознавания внематочной беременности широко применяют ультразвуковое сканирование органов малого таза.

Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических методик.

Абсолютным ультразвуковым признаком эктопической беременности является обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки.

Однако даже определение в динамике титра ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной.

Прерывание любой беременности приводит к гибели хориона, прекращению выработки ХГ, поэтому отрицательный тест на беременность вовсе не исключает внематочной беременности.

При эктопической беременности получают темную несворачиваюшуюся кровь с ворсинами хориона, всплывающими при помещении пункта в сосуд с водой.

Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными при попадании иглы в сосуд параметрия или матки, так и ложноотрицательными при дефекте просвета иглы, небольшом количестве крови в брюшной полости, образовании сгустков крови или выраженном спаечном процессе в области придатков матки. Кровь при пункции заматочного пространства можно обнаружить также при апоплексии яичника, разрыве паренхиматозных органов, рефлюксе менструальной крови, после выскабливания слизистой оболочки матки.

При подозрении на внематочную беременность диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют для дифференциальной диагностики дисфункционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта.

Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия, которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза, втом числе маточных труб.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/patient.gynecology/3190/

Клиническая картина внематочной беременности

С клинической точки зрения выделяют
прогрессирующую трубную беременность
и нарушенную трубную беременность
(разрыв маточной трубы, трубный аборт).
При прогрессирующей трубной беременности
общее состояние, как правило,
удовлетворительное. При нарушенной
трубной беременности состояние пациентки
зависит от величины кровопотери и может
быть удовлетворительным, средней тяжести
и тяжёлым.

Результаты проведённых исследований
позволили выявить частоту характерных
жалоб, предъявляемых больными с
внематочной беременностью:

•    задержка менструации (73%);
•    кровянистые выделения из половых путей (71%);
•    боли различного характера и интенсивности (68%);
•    сочетание трёх симптомов (52%);
•    тошнота (48%);
•    иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%).

*Клиническая картина зависит от стадии
развития внематочной беременности,
вида ее нарушения (разрыв трубы или
труб-ный аборт), общей кровопотери и
реакции организма.

Для прогрессирующей трубной беременности
характерны: задержка менструации;
нагрубание молочных желез; тошнота,
вкусовые изменения. Бимануально и в
зеркалах: цианоз слизистых оболочек
влагалища и шейки матки.

Шейка уплощенная,
а в области перешейка отмечается
частичное размягчение. Матка размягчена,
несколько увеличивается в размерах за
счет утолщения мышечной стенки и развития
децидуальной оболочки. Симптомы Гегара,
Пискачека и др.

слабо выражены или не
определяются. В яичнике образуется
желтое тело беременности.

Главным признаком данной формы внематочной
беременности является отставание
размеров матки соответственно
предполагаемым срокам беременности
при увеличении опухолевидных образований,
определяемых в местах локализа-ции
плодного яйца.

В зависимости от
локализации плодного яйца наблюдаются
деформация матки или наличие опухолевидных
образований (в матке и яичниках — в
области придатков; между листками
ши-рокой связки — сбоку от матки; в
рудиментарном роге — рядом с телом
матки; в шейке матки — колбообразная
шейка; в брюшной полости — опухолевидные
образования различной локализации).

Нарушенная внематочная беременность

Для разрыва трубы характерны симптомы
внутреннего кровотечения различной
выраженности (патологическая кровопо-теря,
синдром массивной кровопотери,
геморрагический шок), а также симптомы
раздражения брюшины: вздутие живота,
болезненность, напряжение передней
брюшной стенки, перитонеальные симптомы.
При разрыве плодовместилища появляется
резкая боль в животе, которой могут
предшествовать менее интенсивные
схваткообразные боли, связанные с
трубной перистальтикой («трубной
коликой»). В момент интенсивного болевого
приступа иногда бывает потеря сознания.
Отмечается тошнота, головокружение,
бледность кожных покровов, иногда жидкий
стул. Появляется холодный пот, снижается
артериальное
давление, пульс становится
частым и слабым. При перкуссии живота
определяется притупление звука в отлогих
местах.

При гинекологическом исследовании с
помощью зеркал обнаруживается цианоз
слизистой оболочки влагалища и шейки
матки.

Матка слегка увеличена, размягчена,
подвижна («плавающая»), В области
придатков матки определяется пастозность
или пальпируется опухолевидное
образование тестоватой консистенции.
Задний и один из боковых сводов выпячены.

Отмечается резкая болезненность при
попытке смещения шейки матки кпереди
и при пальпации заднего свода. Боль
иррадии-рует в прямую кишку.

Прерывание трубной беременности по
типу трубного аборта протекает более
медленно (от нескольких дней до нескольких
недель).

При гинекологическом исследовании—
цианоз слизистых, скудные кровянистые
выделения из цервикального канала.
Увеличение матки не соответствует сроку
беременности, она размягчена в области
перешейка.

В области придатков матки
пальпируется опухолевидное образование
ограниченно-подвижное с нечеткими
контурами.

Задний и соответствующий
боковой своды уплощенные или выпячены,
умеренно выражена их болезненность.

При яичниковой беременности плодное
яйцо может имплантироваться на поверхности
яичника, что иногда связывают с
эндометриозом, или же развиваться внутри
фолликула. Данная беременность прерывается
на ранних сроках и сопровождается
сходными симптомами, которые наблюдаются
при прерывании трубной беременности.

Брюшная беременность как первичная,
так и вторичная, встречается чрезвычайно
редко. Плодное яйцо может прикрепляться
к различным органам брюшной полости,
кроме кишечника. Очень редко абдоминальная
беременность достигает больших сроков.

Как правило, она заканчивается разрывом
капсулы плодовместилища на ранних
сроках, обильным кровотечением и
перитонеальным шоком. Характеризуется
повторными болевыми приступами в животе,
иногда с потерей сознания. Резкая боль
возникает при движении плода.

При
вла-галищном исследовании пальпируется
немного увеличенная матка, расположенная
отдельно от плодовместилища. Части
плода определяются под брюшной стенкой.

Перешеечно-шеечная беременность
клинически проявляется кровотечением
из влагалища на фоне задержки менструации
и отсутствием болевого синдрома. При
гинекологическом осмотре обращает на
себя внимание эксцентрическая локализация
наружного зева и расширение сосудов
шейки матки.

При бимануальном исследовании определяется
мягкая шаровидная увеличенная шейка и
небольшая плотная матка. После проведенного
обследования кровотечение усиливается.

Беременность в рудиментарном роге
матки, имеющим недостаточно развитый
мышечный слой и неполноценную слизистую
оболочку, прерывается в 8—16 недель. В
этом случае возникает интенсивное
кровотечение и развитие внутренних
перитонеальных симптомов.

Межсвязочная (интралигаментарная)
беременность— плодное яйцо прикрепляется
к трубе и развивается между листками
широкой связки. При этом могут появляться
периодические кровянистые выделения
в широкую связку с образованием гематомы
и смещением матки в сторону.

Источник: https://studfile.net/preview/1574385/page:18/