Пульс-терапия, что это: описание и специфика метода, принципы действия, применяемые препараты

Метод пульс терапия, может быть двумя способами и с применением различных лекарственных средств. Все зависит от того, какое у человека заболевание. Так при рассеянном склерозе, пациенту вводят  препарат метилпреднизол  в определенных дозах, или через капельницу.

• Препарат в основном перемешивают с физраствором, из расчета 500 мг. метилпреднизола на 400 мл. физраствора. Этот метод применяется при внутривенном введении лекарства.
• Во втором случае применяется капельница. Здесь препарат метилпреднизол вводится по т26-30 капель за минуту. Периодичность нахождения под капельницей один раз в день, желательно утром или в полуденное время. Полный курс проводится 7 дней, все зависит от тяжести заболевания.

Если пациент страдает ревматоидным артритом, ему достаточно проведения терапии в течении 3-х дней.  В этом случае применяется препарат преднизолон, оказывающий положительное действие на суставы. Уже на 2-й день виден результат.

Уменьшается болевой синдром, снижается скованность, увеличивается сила в мышцах, а человек становится более активным в физическом плане. Такую процедуру, необходимо проходит через 3-4 месяца, потому что, длительность клинического улучшения не продолжительная.

Однако, свои положительные свойства, лечение все же дает, но оно не является базисным и основным видом лечебных процедур.

Применяемая пульс терапия, это важнейшая часть всего оздоровительного процесса. В дополнение к данному лечению, необходимо в дальнейшем применять препараты, имеющие нейропротекторное действие (кортексин).

Обратившись в клинику, вы обязательно получите необходимую консультацию и обследование. В их число входят следующие этапы:

• Выявление точного заболевания и утверждения нужного лечения.
• Купирование болезни при помощи кортикостероидных препаратов.
• Профилактика обострения и лечение болезни.

Весь курс терапии длится недолго и эффективно. Стоимость лечения, всегда минимальная. Цена в основном складывается из обследования, по имеющимся показаниям и самого лечения, в которое входит и стоимость преднизолон препарата. Но прежде чем начинать лечение, необходимо пройти диагностику.

Диагностика заболевания и его виды

Диагностика заболевания и дальнейшее лечение, проводится в стационарных условиях. Существуют несколько видов диагностики.

• Дифференциальная диагностика. Проводит обследование опытный невролог. Сначала пациент сдает необходимые анализы, проходит томограмму. После этого врач, основываясь на данных томографии, оценив неврологический статус больного и симптоматику заболевания, ставит необходимый диагноз.
• Метод вызванных потенциалов. Исследование проводится для выявления функций, работающих в сенсорных системах головного мозга. Сюда относятся органы зрения и слуха. В процессе диагностики, пациенту подаются внешние раздражители, а аппарат в этот момент записывает реакцию головного мозга.
• Проведение МРТ головного мозга. При данном исследовании, пациента помещают в своеобразную бочку и сканируют. Во время процедуры, томограф создает сильное магнитное поле. В ответ на это воздействие, протоны в организме начинают откликаться.

В общем, способов диагностики того или иного заболевания, очень много. При этом если диагноз подтверждается, врач назначает лечение.

  Самое важное, и  в большинстве случаев основное лечение, считается  пульс терапия, проводящаяся с использованием таких препаратов как преднизолон или метилпреднизол.

Но прежде чем проводит диагностику, обратите внимание на внешние признаки и симптомы возможной болезни.

Симптомы заболевания

Данный метод лечения – это хороший способ избавления от надоевших болячек, если они действительно имеются. Для того, чтобы сделать первый шаг к выздоровлению, обратите внимание, существуют ли у вас следующие симптомы:

• Заболевание рассеянным склерозом. При этом пациент чувствует нарушение в координации движений, ухудшения зрения или речи. Больной чувствует онемение и постоянную слабость. Ощущается вялость в конечностях, периодические спазмы мышц. Все эти ухудшения приводят к нарушению физической активности, человек начинает спотыкаться.
• Отек Квинке — аллергический. Симптомы такого злосчастья, видны сразу по истечении нескольких минут. В основном у больного, на разных участках слизистых и на лице, появляется отек. Это не простое заболевание, и требует быстрого и незамедлительного лечения. Помните, если запустить болезнь, отек может переместится на  мозговые оболочки, и вызвать такие заболевания как эпилепсия.
• Астматический статус. Это бронхиальная астма. При этом больной имеет возбужденное состояние, дыхание его затрудняется, и возникает приступообразный кашель.

Если вдруг, вы обнаружите данные симптомы у себя, вам необходимо  посетить врача.  Лечащий доктор, обязательно порекомендует пройти курс лечения сверхвысокими и ударными дозами гормонов. Данная процедура,  обладает полезным свойствами и имеет массу преимуществ.

Какими обладает преимуществами и полезными действиями

Применяя это лечение, особенно используя препарат преднизолон, можно достичь максимального эффекта в оздоровлении организма. При этом препарат и сама процедура имеют ряд неоспоримых преимуществ:

• Минимальный риск развития инфекционных болячек.
• Не нарушает задержку роста у детишек.
• Оказывает наименьшее влияние на возникновение надпочечной недостаточности.

Все эти преимущества могут положительно влиять и в случае правильно выбранного лечения, из всех представленных видов терапии.

Разновидности процедуры глюкокортикостероидами

За прошедшие несколько лет, такое лечение завоевало много всеобщего признания. Метод стал использоваться не только при неврологических заболеваниях, но и при иммунных дефицитах. Так же со временем появилось и много различных видов терапий.

• Классическая терапия. Это капельное и внутривенное вливание метилпреднизола, в больших дозах. При этом в течение 1 часа, 1 раз в день, проводят лечение. Препарат смешивают с физиологическим раствором, в пропорции 1000 мг на 250 мл. раствора. Комплексную терапию проводят не более 3-х дней. На 4-й день в крови можно обнаружить только небольшие количества препарата, так как он в основном активно копится в воспаленных тканях организма.
• Мини пульс терапия. В этом методе препарат вводится не полностью, а частично либо, производят вливание половины дозы. Здесь смешивают 250 мг препарата на 100 мл. раствора. Такая замена целесообразна, если это пожилой человек, страдающий сердечными недугами, имеет миокард,  или  есть артериальная гипертензия.
• Оральная терапия, за рубежом. При этом методе, больной принимает препарат внутрь.

В общем, все методы борьбы с недугами хороши, выбирайте самый подходящий, но не забывайте, что все они имеют и побочные действия.

Побочные действия

Наряду с положительным эффектом лечения, пульс терапия, может давать и побочные действия. Например, дискомфорта в желудке, отеков периферических узлов, заболевание кожи и мочеполовых каналов.

Всего этого можно избежать, если вовремя начинать прием, препаратов блокирующих данные явления.  Так можно применять антацидные средства, калий сберегающие диуретики и др. таблетки.

  Самое главное не занимайтесь самолечением, а проводите лечение метилпреднизолом , в условиях стационара.

Подведя итог, хочется сказать, что, несмотря на то, что данная процедура имеет выраженные побочные действия, все же эффективность лечения превышает все имеющиеся минусы и дает всегда положительный результат.

Источник: http://SerdceZdorovo.ru/puls/terapiya.html

Пульс-терапия 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах | #01/03 | Журнал «Лечащий врач»

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных изменений.

Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. В их развитии одновременно участвуют несколько иммунных, а также и неиммунных, патологических механизмов (P. A. Bacon, 1996; F. C. Breedveld & M. R. Daha,1996).

Большое значение отводится активации клеточного иммунитета, характеризующейся в некоторых случаях преобладанием Th1-типа иммунного ответа (ИЛ-2, ИФ-γ), с увеличением выработки провоспалительных цитокинов, инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами стенки сосуда, образованием гранулем.

Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с нарушениями в гуморальном звене иммунитета, проявляющимися выработкой аутоантител (антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, эндотелию сосудов, фосфолипидам), образованием иммунных комплексов, включая криоглобулины.

В патогенезе васкулитов также важную роль играет активация сосудистого эндотелия, потеря им поверхностных компонентов с антикоагулянтной активностью и высвобождение прокоагулянтных субстанций, увеличение экспрессии на его поверхности молекул адгезии, нарушение нормальных механизмов апоптоза эндотелиальных клеток, а также взаимодействия между ними и лейкоцитами.

Наиболее перспективным направлением в лечении васкулитов считается этиотропная терапия.

Однако назначение специфических этиотропных препаратов при этих заболеваниях ограничено из-за отсутствия четких данных относительно этиологии основных их нозологических форм, вследствие чего в большинстве случаев предпочтение отдается патогенетической терапии, которая в настоящее время носит весьма активный характер (Е. Л. Насонов и соавт., 1998).

В настоящее время для лечения васкулитов используют разнообразные лекарственные средства. При этом глюкокортикостероиды (ГКС), оказывающие мощное воздействие на иммунную систему, являются одними из основных препаратов. Возможные механизмы их иммуномодулирующей и противовоспалительной активности при васкулитах представлены ниже.

Известно, что ГКС применяются в терапии васкулитов уже более 50 лет. Так, после использования P. S. Hench и соавт. в 1949 году кортизона для лечения ревматоидного артрита, A. H. Baggenstoss и соавт. (1950) рассказали о его применении при узелковом полиартериите.

ГКС широко используются для лечения практически всех форм васкулитов. Существует несколько схем их назначения: монотерапия, альтеринирующий прием, комбинация этих препаратов с другими лекарственными средствами и введение высоких (мегадоз) ГКС — пульс-терапия.

История пульс-терапии начинается с 70-х годов XX века, когда появились данные о возможности подавления синдрома отторжения после пересадки почки путем внутривенного введения больным больших доз 6-метилпреднизолона.

Этот методический подход к лечению и получил название пульс-терапии, под которой обычно подразумевают быстрое, в течение 30–60 минут, внутривенное введение больших доз ГКС (около 1 г) один раз в день на протяжении трех суток.

Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают Е. S. Cathcart и соавт., которые в 1976 году использовали этот метод терапии при волчаночном нефрите. Однако еще в 1971 году G. H. Neild и H. A. Lee опубликовали сообщение о применении пульс-терапии 6-метилпреднизолоном для лечения больного узелковым полиартериитом.

Наиболее часто для проведения пульс-терапии используют 6-метилпреднизолон в виде раствора гемисукцината натрия. Фармакологические свойства препарата, а также его минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении этого метода лечения. В России 6-метилпреднизолон, производимый фирмой Orion (Финляндия), известен под названием «метипред».

Показания к проведению пульс-терапии при системных васкулитах

В настоящее время при системных васкулитах подавление активности заболевания предусматривает более раннее назначение пульс-терапии 6-метилпреднизолоном.

Полагают, что при этих заболеваниях одним из ее преимуществ является возможность более быстрого перевода больного на поддерживающую дозу ГКС.

В ряде случаев повторные процедуры пульс-терапии 6-метилпреднизолоном (один раз в месяц) служат альтернативой назначения цитостатиков.

Этот метод лечения также применяется и на втором этапе ведения (поддержание ремиссии) больных васкулитами. В этот период обычно проводятся мероприятия, направленные на достижение клинической и лабораторной ремиссии заболевания и быстрое купирование его обострений. И в этих случаях роль пульс-терапии в ведении больных системными васкулитами трудно переоценить.

Показания к проведению пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах даны в таблице 1.

Основные схемы пульс-терапии при системных васкулитах

Существует несколько схем проведения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах (см. табл. 2). При системных васкулитах применяется как «классическая», так и комбинированная методика пульс-терапии.

Согласно «классической» методике, доза препарата при этих заболеваниях должна быть несколько более низкой, чем обычно использующаяся при СКВ. В среднем она составляет 10–15 мг на 1 кг веса больного в день.

6-метилпреднизолон разводят в 100–250 мл 0,9-процентного изотонического раствора натрия хлорида или 5-процентного раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 35–45 минут ежедневно, последовательно в течение трех дней.

Более медленное (60–90 минут) или, напротив, быстрое (10–15 минут) введение не рекомендуется, так как оно либо существенно снижает клиническую эффективность пульс-терапии, либо может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности. В капельницу, как правило, не добавляются другие лекарственные препараты.

В то же время у лиц старшего возраста, при достаточно длительном течении болезни, наличии артериальной гипертензии, и поражении миокарда, возможно назначение более низких доз 6-метилпреднизолона (5 мг/кг/сутки) в течение тех дней. Этот метод известен под названием «мини-пульс-терапия».

Отличие комбинированного применения пульс-терапии от «классической» схемы заключается в добавлении к 6-метилпреднизолону циклофосфана в первый или второй день, из расчета 10–15 мг/кг веса больного (максимально 1000 мг).

Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно, капельно в течение 35–45 минут.

Патогенетическим обоснованием эффективности циклофосфана при васкулитах является тот факт, что этот препарат, в отличие от 6-метилпреднизолона, в большей степени ингибирует иммунные реакции Th2-, чем Th1-типа (Е. Л. Насонов и А. А. Баранов,1999).

Циклофосфан эффективен для лечения некротизирующих васкулитов и за счет влияния на клетки-медиаторы сосудистого повреждения. Его потенциальными клетками-мишенями являются ( полиморфно-ядерные лейкоциты, натуральные «киллеры», активированные цитотоксические CD8+ клетки и В-клетки.

Циклофосфан может воздействовать и на сосудистый эндотелий путем уменьшения на его поверхности рецепторов для молекул адгезии и снижения им синтеза цитокинов (R. A. Luqmani et al., 1994).

В настоящее время при васкулитах редко используют «классический» вариант пульс-терапии 6-метилпреднизолоном, обычно предпочтение отдается комбинированной терапии (см. табл. 1).

Необходимо подчеркнуть, что у больных системными некротизирующими васкулитами введение высоких доз ГКС обязательно должно сочетаться с активной цитотоксической терапией, в первую очередь циклофосфаном, так как только такая комбинированная терапия позволяет реально улучшить прогноз заболевания.

При этом применение интермитирующего внутривенного введения циклофосфана, особенно в сочетании с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном, существенно снижает риск возникновения нежелательных эффектов этого лекарственного препарата (R. A. Luqmani et al., 1996).

Известно, что у большинства больных артериитом Такаясу наблюдается положительный эффект при монотерапии ГКС. Однако часть пациентов стероидорезистентна.

Применение пульс-терапии при этом васкулите позволяет быстро подавить иммунное воспаление (А. В. Покровский и соавт.,1990; А. А. Баранов и соавт.,1996).

Комбинированная пульс-терапия также показана при облитерирующем тромбангиите, особенно при быстро прогрессирующем течении заболевания, до развития полной облитерации магистральных артерий нижних или верхних конечностей.

До сих пор дискутируется вопрос относительно длительности пульс-терапии при системных васкулитах. Обычно при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите, СКВ и ревматоидном васкулите ее проводят ежемесячно в течение 9–24 месяцев без перерыва (С. К. Соловьев, В. А. Насонова, 1997; D. G. I. Scott & P. A.

Bacon, 1984; R. A. Luqmani et al., 1996). В отечественной литературе первый опыт использования пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном при артериите Такаясу представили А. В. Покровский и соавт. (1990). Авторы назначали однократный курс пульс-терапии обычно для предоперационной подготовки больных.

Однако, по нашим данным, при этом заболевании предпочтительнее повторять такие курсы один раз в месяц на протяжении 7–12 месяцев (А.А.Баранов и соавт.,1996). Мы также предпочитаем проводить повторные курсы пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном ежемесячно в течение шести–девяти месяцев и при облитерирующем тромбангиите (А. А.

Баранов и соавт., 1996).

В ряде случаев введение преднизолона и циклофосфана комбинируют с процедурами плазмафереза. Полагают, что такая тактика предпочтительнее для ведения больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом при наличии у них прогрессирующего поражения почек и полинейропатии (D.

Geltner,1988). Она также используется при фульминантном течении васкулита, сопровождающемся нарушением функции жизненно важных органов (C. M. Lockwood, 1996; C. Savage et al., 1997). Сочетанное лечение ГКС и малообъемным плазмаферезом проводят и при артериите Такаясу (T. Zhdanova et al.

,1995).

Суть этого метода заключается в отмене на четыре недели поддерживающей терапии ГКС и цитотоксическими препаратами, что вызывает стимуляцию пролиферации лимфоидных клеток и развитие синдрома «рикошета». Последний купируется тремя циклами интенсивного плазмафереза и высокими дозами циклофосфана.

Предполагается, что такое лечение позволяет добиться более эффективной элиминации патологических клонов клеток, синтезирующих аутоантитела.

С. К. Соловьев и В. А.

Насонова (1997) сформулировали принципы применения синхронной интенсивной терапии с последовательным назначением экстракорпоральных процедур — плазмафереза или гемосорбции — и ударных доз 6-метилпреднизолона и циклофосфана для лечения СКВ. Аналогичная схема используется и педиатрами при острых и молниеносных формах узелкового полиартериита (Г. А. Лыскина и соавт., 1994). Однако для других форм васкулитов пульс-синхронизация еще не разработана.

В целом при системных васкулитах пульс-терапию 6-метилпреднизолоном назначают в следующих ситуациях:

• при индукции ремиссии васкулита;
• для подавления обострений васкулита;
• в качестве поддерживающей терапии (во время ремиссии заболевания).

Особенности проведения пульс-терапии при васкулитах

• Преимущественное назначение при некротизирующих васкулитах, реже при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, облитерирующем тромбангиите и др.
• Сочетание пульс-терапии 6-метилпреднизолоном с цитотоксиками (циклофосфан).
• В ряде случаев показано сочетание курсов пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с постоянным приемом преднизолона, метотрексата, сандиммуна и др.
• Синхронизация пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с процедурами плазмафереза или введение внутривенного иммуноглобулина.

Побочные эффекты и осложнения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном

Исходя из нашего опыта, основанного на данных, полученных при наблюдении за более чем 50 больными с различными формами системных васкулитов, побочные явления пульс-терапии 6-метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией, гиперемией лица, нарушением сна, причем эти нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, наблюдаются в 20–30% случаев. Большинство из них появляется во время инфузии препарата или несколько часов спустя и крайне редко — на вторые или третьи сутки; как правило, эти побочные эффекты проходят самостоятельно или после однократного применения седативных препаратов или бета-блокаторов.

Значительно реже (3–5%) наблюдаются брадикардия и гипотония, которые также проходят самостоятельно. Однако при ухудшении состояния рекомендуется немедленно начать терапию кардиотониками, а в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).

В литературе приводятся случаи развития у больных СКВ таких тяжелых осложнений пульс-терапии, как анафилаксия, желудочковые аритмии, а также внезапной смерти в результате острых метаболических нарушений в миокарде.

С целью уменьшения риска развития острых электролитных нарушений в миокарде запрещается сочетать пульс-терапию с внутривенным введением лазикса.

Как отмечалось выше, необходимо осторожно назначать пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста, а при наличии показаний для данного метода лечения по возможности уменьшать дозу препарата (мини-пульс-терапия).

Заключение

Интерметирующая пульс-терапия 6-метилпреднизолоном рассматривается как наиболее эффективный метод лечения большинства нозологических форм системных васкулитов, причем его эффективность во многом зависит от своевременной диагностики этих заболеваний.

Пульс-терапию 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах необходимо начинать на ранних стадиях заболевания, до развития необратимых изменений в сосудистой стенке и внутренних органах.

Обычно ее проводят в комбинации с иммуносупрессантами цитотоксического действия типа циклофосфана.

В целом, несмотря на появление в зарубежной литературе статей, в которых дискутируется проблема необходимости назначения пульс-терапии при системных васкулитах, на поставленный в них вопрос: «Пульсовать или не пульсовать?» ответ может быть однозначным: «Пульсовать».

Н. П. Шилкина, А. А. Баранов Ярославская государственная медицинская академия

Механизмы противовоспалительного и иммуномодулирующего действия глюкокортикостероидов при системных васкулитах

Источник: https://www.lvrach.ru/2003/01/4529976/

Пульс-терапия метилпреднизолоном или преднизолоном

При различных заболеваниях используются гормональные препараты, которые способны снизить воспалительные реакции и тем самым улучшить состояние больного. Их введение может проводится согласно правилам пульс-терапии. Такой способ лечения позволяет достичь наибольших результатов при уменьшении побочного действия лекарства.

Пульс-терапия (П-Т), или импульсная терапия, означает введение больших доз лекарств, чаще всего гормональных, прерывистым способом для усиления терапевтического воздействия и уменьшения побочных эффектов.

Впервые пульс-терапия использовалась для успешного предотвращения отторжения трансплантата почек. Впоследствии импульсные дозы кортикостероидов применялись для лечения других заболеваний, таких как волчаночный нефрит, ревматоидный артрит и гангренозная пиодермия.

Видео Кортикостероиды (пульс-терапия), иммуноглобулины внутривенно, плазмаферез при рассеянном склерозе

История пульс-терапии

Определение “пульс-терапия” было впервые использовано Pasricha и Ramji в 1984 году. [1 — Kaul R, Sanjay CJ. Review on pulse therapy: A novel approach in treatment of pemphigus vulgaris.

J Indian Acad Oral Med Radiol 2010;22:211-4] Импульсная терапия означает введение больших (надфармакологических) доз гормональных препаратов прерывистым способом для достижения терапевтических эффектов и уменьшения побочных эффектов.

Первое использование пульсовой терапии с применением кортикостероидов приписывается Kountz и Cohn, которые задействовали ее для предотвращения отторжения почечного трансплантата в 1973 году. [2 — Panat SR, Aggarwal A, Joshi A. Pulse therapy: A boon or bane. J Dent Sci Oral Rehabil 2012;3:1-3]

Описание пульс-терапии

Импульсная терапия представляет собой прерывистую внутривенную инфузию высоких доз лекарственного средства, которое может быть эквивалентно 250 мг преднизолона в сутки в течение одного или нескольких дней.

Группы лекарств, чаще всего используемые в процессе проведения пульс-терапии:

• Кортикостероиды
• Иммунодепрессивные средства
• Противогрибковые препараты
• Антибиотики.

Первоначально продолжительность инфузии гормональных препаратов составляла 10-20 мин. Однако известно, что быстрые инфузии связаны с более высоким риском гемодинамических нарушений. На сегодняшний день кортикостероидный препарат растворяют в 150-200 мл 5%-ной декстрозы и вводят внутривенно медленно в течение 2-3 ч.

Преимущества использования кортикостероидов в качестве пульс-терапии:

1. Позволяет достигнуть немедленного, глубокого противовоспалительного эффекта, при этом токсичность, наблюдаемая при традиционной пероральной терапии высокими дозами, довольно низкая.
2. Определяется более быстрое клиническое выздоровление, когда исчезают симптомы, чем при пероральной терапии, при этом клиническое улучшение наблюдается примерно через 3 недели после одного курса лечения.
3. Отмечается длительное подавляющее действие на гипоталамо-гипофизарную систему.

Цель пульс-терапии заключается в более быстрой и сильной эффективности и уменьшении необходимости долгосрочного использования стероидов.

Парадокс здесь заключается в том, что введение высоких доз стероидов используется для достижения эффекта снижения стероидов. Сообщается о наибольшем опыте пульс-терапии у пациентов с пемфигусом.

Pasricha описал гормонально-щадящие эффекты и длительную ремиссию, продолжающуюся до 9 лет [3 — Sinha A, Bagga A. Pulse steroid therapy. Indian J Pediatr 2008;75:1057-66]

Механизм действия пульс-терапии

Глюкокортикоиды оказывают множество иммуносупрессивных, противовоспалительных и антиаллергических эффектов. Они опосредуют свои действия с помощью геномных и негеномных методов воздействия. Buttgereit с соавторами выделили три “модуля” глюкокортикоидного эффекта на клетки, возникающие в результате различных концентраций:

1. Низкие концентрации опосредуют эффекты через геномные сообщения.
2. Средние концентрации связываются с рецепторами на клеточной мембране, которые активируют передачу поперечных мембранных сигналов для геномных и негеномных внутриклеточных сообщений.
3. При очень больших концентрациях стероиды растворяются в клеточной мембране, что приводит к большей стабильности клеточной мембраны и снижению функции негеномных клеток.

В целом, эффекты кортикостероидных импульсов, по-видимому, включают снижение регуляции активности иммунных клеток и продуцирование провоспалительных цитокинов. Такое воздействие качественным образом подобно на то, которое наблюдается при противоопухолевой некроз-альфа-терапии

Показания к пульс-терапии

Обычно используется при таких заболеваниях, как:

• Ревматоидный артрит
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Системная красная волчанка
• Полимиозит
• Тяжелая форма васкулита
• Стероидостойкий нефритный синдром
• Полумесячный гломерулонефрит
• Острый отказ от аллотрансплантата
• Пузырчатка (пемфигус)
• Буллезный дерматит герпетиформный.

Нечасто используется при таких патологиях, как:

• Псориатический артрит
• Анкилозирующий спондилоартрит
• Болезнь Кавасаки
• Волчаночный нефрит
• Тяжелый синдром Стивенса Джонсона
• Тяжелая миастения
• Тяжелый язвенный колит
• Эксфолиативный дерматит.

Противопоказания к пульс-терапии

• Системные инфекции, грибковый сепсис, неконтролируемая гипертензия и гиперчувствительность к препарату стероидов
• Абсолютно противопоказана беременным, кормящим и незамужним пациентам
• Терапия также противопоказана пациентам с известной гиперчувствительностью к стероидному препарату.

Побочные эффекты

Самыми значительными и серьезными последствиями для детей являются:

• Повышенное кровяное давление у уже гипертонических детей во время и после инфузии
• Приступы, особенно при системной красной волчанке, которые могут быть связаны с быстрым потоком электролитов
• Анафилактический шок после еще одной инфузии, обычно связанный с сукцинатным эфиром метилпреднизолона.

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Метилпреднизолон является промежуточным сильнодействующим противовоспалительным препаратом с низкой склонностью к индуцированию удержания натрия и воды по сравнению с гидрокортизоном. Его биологический период полураспада составляет 12-36 ч, эффективность — 1,25 раза по сравнению с преднизолоном.

• Дозировка
• Метилпреднизолон вводят в дозе 20-30 мг / кг (500-1000 мг) на одно введение и при необходимости дозу доводят до максимальной в 1 г / кг.
• Видео Гормональные лекарства — Школа доктора Комаровского

Источник: https://arrhythmia.center/puls-terapiya-metilprednizolonom-ili-prednizolonom/

Пульс-терапия

… внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов.

Внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов, или пульс-терапия, получило наибольшее распространение в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, острый инфаркт миокарда с развитием синдрома Дресслера, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела, рассеянный склероз и др. Стандартным считается применение пульс-терапии для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Именно успешное применение пульс-терапии у больных с кризом отторжения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования пульс-терапии у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции.

Одним из важнейших эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению.

Благодаря тормозящему воздействию пулс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).

Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты ударных доз глюкокортикоидов в значительной степени определяются воздействием на систему цитокинов. Пульс-терапия оказывает выраженное тормозящее влияние на синтез противовоспалительных интерлейкинов-1, -6, -8 (ИЛ) и фактор некроза опухоли (ФНО), подавляет транскрипцию и усиливает деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2-рецептлоров, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа, через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалительный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидами. До определенного времени оставался дискутабельным вопрос о дозировках, способах введения и препарате выбора для проведения пульс-терапии. В многочисленных исследованиях 80-90-х гг. убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение глюкокортикоидов в аналогичных дозировках.

Препаратом выбора до настоящего времени, безусловно, является 6-метилпреднизолон, обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. В отличие от других глюкокортикоидных препаратов 6-метилпреднизолон обладает сбалансированным геномным и негеномными эффектами.

Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится, и длительность эффекта обеспечивается влиянием на функцию лимфоцитов. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными рецепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения.

Преднизолон, как средство для проведения пульс-терапии, уступает по клинической эффективности метипреду (метилпреднизолону) в несколько раз, не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом и часто вызывает такие негативные минералокортикоидные эффекты, как задержка жидкости и артериальная гипертензия. Дексаметазон способен оказывать быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с аллергическим васкулитом и поражением центральный нервной системы, сопровождающимся отеком мозга.

«Классической» методикой проведения пульс-терапии является внутривенное введение метипреда, ежедневно, в течение 3 последовательных дней, из расчета 15-20 мг на 1 кг веса больного в день (или 1000 мг на 1 м2 поверхности тела), что составляет в эквиваленте около 1200 мг преднизолона внутрь.

Препарат разводят в 100-250 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 минут. Более медленное введение существенно снижает клиническую эффективность, в основном за счет снижения иммуносупрессивного эффекта.

Быстрое введение, за 10-15 минут, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности.

Более медленное введение (около 3 часов) с уменьшением дозы до 10 мг на 1 кг веса целесообразно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Только в случае наличия показаний в капельницу добавляют гепарин (у больных с ДВС-синдромом, тромбозом), седативные препараты, панангин и сердечные гликозиды. Стимуляция фуросемидом через 15-20 минут после пульс-терапии допускается только в случае анурии или олигоанурии.

Комбинированное применение пульс-терапии метипредом и циклофосфаном состоит из классической 3-дневной пульс-терапии с добавлением циклофосфана во 2-й день, из расчета 15-20 мг/кг веса больного (или 1000 мг на м2 поверхности тела).

Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внтривенно капельно в течение 35-45 минут. Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана возможно назначение боль ному обильного питья.

В ряде случаев 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана назначается ежемесячно.

Побочные явления пульс-терапии метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией и гиперемией лица, которые в той или иной степени наблюдаются у большинства больных как непосредственно во время инфузии, так и несколько часов спустя (в редких случаях до 2 суток). У подростков и у лиц с предрасположенностью к тахикардии профилактически назначается седативные средства (например, оксазепам 5-10 мг). Тахикардия обычно легко купируется назначением 50 мг атенолола.

Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), брадикардия и гипотония. Назначение седативных и снотворных препаратов быстро приводит к нормализации эмоционального статуса и сна. Брадикардия и гипотония наблюдаются не более чем в 1-2% случаев проведения пульс-терапии и обычно отмечаются во время инфузии метилпреднизолоном или в первые 1,5-2 часов после ее окончания. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокружения, тошноты, нарушения зрения, необходимо немедленно начать терапию кардиотониками, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно). Среди осложнений пуль-терапии на первом месте стоит частое развитие интеркуррентных инфекций (бактериальных и вирусных), обычно наблюдается у ослабленных больных, при тяжелом обострении СКВ, при программном назначении пульс-терапии в комбинации с циклофосфаном. реальной профилактики не существует. Однако больные должны быть информированы о возможности развития инфекций и принять меры, направленные на предотвращение инфицирования.
Икота очень редко наблюдается после проведения пульс-терапии, однако в некоторых случаях может приобретать затяжной характер (от нескольких часов до нескольких суток), купируется подкожным введением атропина. Артрит коленных суставов, обычно коленных, наблюдается менее чем у 1% больных. артрит, как правило, развивается через несколько часов, реже суток, после инфузии, купируется назначением 100-150 мг индометацина или диклофенака. Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергологического анамнеза, при ее развитии производят незамедлительное внутривенное введение 16-40 мг дексаметазона, норадреналина. Известны несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. летальный исход наблюдается на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пулс-теапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой острожностью необходимо проводит пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается проведение пульс-терапии и петлевых диуретиков – фуросемида.

На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии — препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, для профилактики вторичных бактериальных осложнений — антибактериальных препаратов.

Рассмотрим применение пульс-терапии при ревматоидном артрите и рассеянном склерозе.

Пульс-терапия у больных с ревматоидным артритом. Основным показанием для назначения пульс-терапии у больных ревматоидным артритом является развитие системных проявлений или так называемого ревматоидного васкулита.

Появление стойкого лихорадочного синдрома, ревматоидных узелков, потери веса и прогрессирующей амиотрофии, распространенной лимфаденопатии – является веским основанием для назначения «классической» пульс-терапии.

Трехдневная пульс-терапия метипредом высокоэффективна у больных с синдромом Стилла у взрослых и при синдроме Фелти.

Выявление у больных ревматоидным артритом дигитального васкулита, выраженных сосудистых и трофических расстройств (язвы нижних конечностей, гангрена), полинейропатии и нефрита, требует проведения комбинированной пульс-терапии метипредом и циклофосфаном.

Пульс-терапия метипредом обычно оказывает быстрое положительное воздействие на суставной синдром у больных ревматоидным артритом. Уже на 2-3 день от начала лечения наблюдается значительная регрессия полиартрита, утренней скованности, увеличивается мышечная сила и функциональная активность. К сожалению, длительность клинического улучшения после пульс-терапии недостаточно продолжительна – от нескольких дней до 2-3 месяцев. Именно по этой причине пульс-терапия у больных ревматоидным артритом нельзя рассматривать как основное, «базисное», средство лечения. Однако назначение пульс-теаприи у больных ревматоидным артритом с преимущественным поражением суставов может быть целесообразным в случае прогрессирующего течения и неэффективности базисных средств и НПВП. У больных с торпидным течением, быстрым прогрессированием деструкций суставов и неэффективностью (непереносимостью) базисных средств обоснованным представляется назначение комбинированной терапии с использованием плазмафереза, пульс-теаприи и больших доз метотрексата (20-40мг) внутривенно.

Пульс-терапия у больных с рассеянным склерозом.

Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений рассеянного склероза признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс-дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода и результатами динамически проведенной МРТ, причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависят от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка) и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов.

МРТ признана одним из основных методов постановки как диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличением старых, накапливающих контраст, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза. Применение в таких ситуациях кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при рассеянном склерозе все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ — только дополнительными. В случае же нерезко выраженных признаков обострения рассеянного склероза, но с выявленим «активных» очагов на МРТ, накапливающих контраст (магневист), либо появление дополнительных очагов при исследовании вызванных потенциалов являются абсолютным показанием для проведения пульс-терапии с переходом после окончания ее на препараты с нейропротекторным действием, а лучше на препараты пролонгированной модифицирующей терапии. Не количество очагов является основополагающим для проведения интенсивной терапии, а подтверждение активности очагов демиелинизации. Достаточно одного демиелинизирующего очага, но активного и плюс выраженная клиника — и это уже основание для проведения кортикостероидной пульс-терапии. Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора в/в капельно по 25-30 капель в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг. Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.

Источник: http://doctorspb.ru/?article_id=1388

Пульс-терапия глюкокортикостероидами

Кортикостероиды — Принципы глюкокортикостероидной терапии

С середины 80-х годов внимание врачей привлекает метод лечения аутоиммунной патологии, основанный на внутривенном введении очень высоких доз (мегадоз) глюкокортикоидов в течение короткого промежутка времени. Метод был назван » пульс-терапией», что означает » ударная терапия».

За прошедшие двадцать лет метод пульс-терапии завоевал всеобщее признание, и даже популярность, стал широко использоваться в комплексной терапии воспалительных и иммунных заболеваний.

Сущность классического метода пульс-терапии заключается во внутривенном капельном вливании больших доз метилпреднизолона (не менее 1000 мг) в течение 45 — 60 мин один раз в день на протяжении 3 суток подряд. Инфузии осуществляют в 250 мл физиологического раствора или 5% растворе глюкозы в течение 35 — 45 мин (60 капель/ мин).

Однако метилпреднизолон активно накапливается в тканях организма, где и проявляет свой противовоспалительный и им-мунодепрессивный эффекты. Препарат обладает способностью депонироваться в большей степени в воспаленных, чем в нормальных тканях.

За столь короткий промежуток времени (3 суток) не наблюдается органического угнетения функции коры надпочечников, как правило, через 1 — 2 нед функция системы гипофиз — надпочечники восстанавливается, а клинический эффект пульс-терапии сохраняется от 4 до 12 и более недель.

Эти фармакологические свойства метилпреднизолона, а также минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора для проведения пульс-терапии.

Лучшим препаратом для проведения пульс-терапии является солу-медрол (метилпреднизолона натрия сукцинат), который хорошо растворим, быстро метаболизируется в организме и вызывает наименьшее число осложнений.

В последние годы для проведения пульс-терапии, особенно в случаях резистентных к глюкокортикостероидам, нередко используют целестон (бетаметазона фосфат).

Внутривенно капельно вводят 120 — 132 мг целестона, что эквивалентно 1000 мг метилпреднизолона, ежедневно в течение 2 или 3 дней подряд.

Поскольку у целестона биологический период полувыведения составляет 36 — 72 часа, то в ряде случаев можно ограничиться двукратным вливанием препарата. Эффективность пульс-терапии при этом не снижается.

Показанием для проведения пульс-терапии служат резистентность к лечению обычными дозами глюкокортикоидов, агрессивные формы аутоиммунных процессов, требующие назначения высоких доз кортикостероидов, необходимость достижения более быстрого эффекта лечения, высокая активность патологического процесса, течение заболевания с признаками васкулита и др.

Противопоказания к пульс-терапии ограничены неконтролируемым повышением артериального давления, наличием язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, интеркуррентной инфекции, беременности.

В последнее время появились различные модификации общепринятого метода пульс-терапии.

Среди модификаций могут быть названы » мини-пульс-терапия», когда производят инфузию половинной или даже меньшей дозы кортикостероида, порядка 250 — 500 мг метилпреднизолона в сутки.

Такая модификация целесообразна в пожилом возрасте, при артериальной гипертензии, выраженном поражении миокарда и в некоторых других ситуациях.

За рубежом нередко используют метод оральной пульс-терапии, когда больной в течение трех дней принимает по 1000 мг метилпреднизолона внутрь.

В некоторых ситуациях пульс-терапию глюкокортикостероидами сочетают с цитостатической терапией, в первую очередь с введением циклофосфана.

Комбинированная пульс-терапия наиболее показана больным системными васкулитами и некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями.

После сеансов плазмафереза прибегают нередко к однократному внутривенному вливанию 1000 мг метилпреднизолона, чем достигается предупреждение синдрома » рикошета» со стороны основного заболевания.

Побочные эффекты при проведении пульс-терапии значительно чаще регистрировались ранее при использовании преднизолона, а не солу-медрола или целестона.

Опыт работы свидетельствует, что в настоящее время побочные реакции встречаются крайне редко. При использовании солу-медрола или целестона мы нечасто наблюдали даже гиперемию лица, сердцебиение, отечность лица, головные боли.

Серьезных побочных эффектов пульс-терапии при использовании указанных препаратов нами зарегистрировано не было. Когда же инфузии проводились раствором преднизолона, побочные реакции встречались практически у каждого пациента.

Особенно частыми были артериальная гипертензия, отеки и выраженные миалгии.

Метод пульс-терапии достаточно удобен и для врача, и для пациента. Быстро наступает клиническое и лабораторное улучшение, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре. После проведения пульс-терапии больной не нуждается в приеме высоких доз глюкокортикостероидов. Ему назначают поддерживающую терапию или сохраняют дозировку стероидов, принимаемую до пульсового воздействия.

Сегодня метод пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов рассматривают как эффективный и сравнительно безопасный метод лечения больных наиболее тяжелыми формами воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Источник: https://toxoid.ru/gormonoterapija/terapiagp/263-puls-terapiya-glyukokortikosteroidami.html